Tulburările glandei tiroide
Problemele glandei tiroide la copii...de la A la Z
I.Generalități despre glanda tiroidă
✓ Unde este în organism
R: Glanda tiroida se află localizată în partea frontală a gâtului, și este cunoscută de pacienți ca glanda cu aspect de fluture, de fapt cam așa le povestesc și eu micilor mei pacienti și le explic în momentul în care facem o ecografie că ne uităm să vedem fluturașul .
Tiroida, probabil cea mai cunoscută glandă endocrina, este formată din doi lobi conectați printr-o bandă fina de țesut numită istm, și este în general mai mare la femei decât la bărbați, crescând în dimensiuni în timpul sarcinii . Localizată in apropierea zonei frontale a gâtului aflându-se in fata și în jurul laringelui și traheei. Cartilajele tiroidian și cricoid sunt poziționate chiar deasupra glandei, sub mărul lui Adam.
✓ Ce rol are?
✓ Despre hormonii tiroidieni
R: Glanda tiroidă secretă trei hormoni: doi hormoni tiroidieni, triiodotironina și tiroxina (T3 si T4) si un hormon cu structura peptidică, numit calcitonina. Nivelele circulante de T4 sunt mult mai mari decat cele de T3, dar T3 este de 3-4 ori mai potent decat T4, dar cu durata de viata mai scurta.Hormonii tiroidieni au un rol important în reglarea metabolismului bazal și sinteza proteinelor, avand o importanță crescută în perioada intrauterine,neonatala si prescolara în dezvoltarea neuronala si cresterea copilului.
Calcitonina are rol în homeostazia calciului.
Secreția celor doi hormoni tiroidieni este reglată de TSH ( tirotropina - hormonul de stimulare tiroidiana) secretat de la nivelul hipofizei anterioare (adenohipofiza).
Pentru a înțelege cam ce rol are tiroida, o să vorbim despre efectele hormonilor tiroidieni,ce actioneaza pe mai multe nivele:
·Metabolic - hormonii tiroidieni cresc rata metabolismului bazal având efecte aproape pe toate țesuturile organismului . Apetitul, absorția de substanțe si motilitatea tractului digestiv sunt influențate de hormonii tiroidieni. Hormonii tiroidieni cresc absorția la nivelul tractului intestinal, generarea, captarea de către celule și degradarea glucozei, practic au rol în gluconeogeneză glicogenoliza și glicoliză si de asemeni au rol în degradarea lipidelor (lipoliza) cu creșterea si eliberarea acizilor grași liberi dar cu scăderea nivelului colesterolului.
·Cardiovascular - cresc frecvența cardiacă și debitul cardiac; cresc frecvența respiratorie, captarea și consumul oxigenului și cresc activitatea mitocondrialacrescand astfel debitul sangvin și temperatura corpului .
·Dezvoltare - cele mai importante efecte la copii sunt date de implicarea hormonilor tiroidieni în dezvoltarea normală a copilului avand efecte stimulatorii pe rata de creștere a populației infantile si acțiune directă pe celulele creierului în dezvoltare. Hormonii tiroidieni joacă un rol crucial în dezvoltarea si maturarea neuronală în timpul vieții fetale, intrauterine, și în primii ani de viață postnatal.
·Functie sexuala- nuin ultimul rând hormonii tiroidieni au un rol în menținerea unei funcții sexuale normale, a somnului si a modelelelor gândirii. Nivelurile crescute sunt asociate cu o creștere a vitezei de generare a modelului de gandire, dar cu scăderea concentrării; hormonii tiroidieni au rol în menținerea normală a ciclurilor menstruale, a funcției sexuale, inclusiv a libidoului.
II. Probleme cu tiroda în sarcină
✓ Ce afecțiuni pot apărea în timpul sarcinii?
✓ Cum afectează tratamentul pentru problemele glandei tiroide fătul?
R: Sarcina in sine reprezinta o condiție de hipertiroidism tranzitor prin nevoia fătului de hormoni tiroidieni, care, așa cum am subliniat anterior sunt extrem de importanți în dezvoltarea fizică și neuronală a fătului, iar hCG-ul, principalul hormon produs de placenta, care are o structură asemănătoare TSH-ului acționeaza asupra receptorilor de TSH, stimulând tiroida să producă și să elibereze mai mulți hormoni tiroidieni ceea ce conduce la scăderea TSH, statushipertiroidian tranzitor.
Monitorizarea functiei tiroidiene este esențială în timpul sarcinii, mai ales la mamele cu afecțiuni tiroidiene anterioare dobândirii sarcinii.
La pacientele cu hipotiroidism este esențială suplimentarea dozei de Levotiroxina pentru a simula secreția fiziologică tiroidiana.
La pacientele cu hipertiroidism se recomanda inlocuirea preparatului Metimazol cu Propiltiouracil și dacă este posibilă, în perioadele de echilibru, in remisiune, se recomanda renuntarea la tratamentul cu antitiroidiene de sinteză cu monitorizare indeaproape, cel putin in primul trimestru de sarcina. Alte opțiuni ar fi operația sau radioablația înainte de concepție.
Patologiile tiroidiene dobândite în timpul sarcinii sunt de obicei autoimmune, Tiroidita autoimuna Hashimoto sau Boala Graves.
Ultimele ghiduri recomandacresterea valorii maxime anormalului TSH-ului la femeile gravide la 4 de la 2,5 mU/L. De asemenea recomanda testarea anticorpilor anti-peroxidază tiroidiana la toate femeile cu valoarea TSH-ului peste 2,5. Experții au concluzionat că tratamentul de substitutie poate reduce pierderile de sarcină la pacientele cu ATPO pozitivi și astfel tratamentul hipotiroidismului subclinic poate avea beneficii în anumite populații de femei. Tratamentul cu Levotiroxina este recomandat la pacientele cu anticorpi anti-TPO pozitiv și TSH mai mare decât valorile de referinta specifice sarcinii , iar pentru pacientele cu anticorpi negativi la valori ale TSH mai mari de 10mU/L.
Pentru pacientele cu hipertiroidism provocat deBoala Graves se recomandă înlocuirea Metimazotului cu PTU (Propiltiouracil) în primul trimestru de sarcină. Studiile au arătat și corelația Propiltiouracilului cu defecte de naștere, insa aparent mai reduse decât în cazul Metimazotului.
Pacientele cu hipotiroidism congenital care plănuiesc o sarcină trebuie să cunoască nevoia crescută de Levotiroxina si să-și optimizeze tratamentul de substituție tiroidiana cu Levotiroxina în timpul sarcinii; de asemenea nivelele de TSH și fT4 trebuie monitorizate la 4-6 săptămâni având ca țintă menținerea valorilor TSH-ului mai mici de 2,5 mU/L.
Pacientele gravide suferind de hipotiroidismcentral, aflate in tratament, trebuie sa ajusteze dozele de Levotiroxa având ca țintă menținerea concentrației de fT4 peste limita mediană a trimestrului în care se află pacienta . După naștere se recomandă reducerea dozei la valorile anterioare sarcinii și refacerea analizelor pentru funcția tiroidiana la 6 săptămâni postpartum.
III.Problemele glandei tiroide la copii
✓ Hipotiroidismul congenital (screening, simptome, cauze, tratament)
R: Hipotiroidismul congenital reprezintă o afecțiune extrem de gravă cu repercursiuni la nivelul dezvoltării neuronale și creșterii copilului, de aceea tratamentul trebuie urgent instituit, fiecare zi contând. Optim este initierea in ziua 7-10 cel tarziu sau cat mai devreme posibil.
Hipotiroidismul congenital poate fi tranzitor sau permanent, poate fi central sau primar. Hipotiroidismul congenital primar poate fi determinat de: dishormonogeneza sau disgenezie tiroidiana.
Incidența hipotiroidismului congenital primar este aprox. 1 la 2000 / 1 la 3000 de nou născuți iar cea mai mare incidență a hipotiroidismului congenital central este aprox. la 1 la 16000 de nou născuți .
Prioritatea screening-ului neonatal este detectarea tuturor formelor de hipotiroidism congenital,și cel mai sensibil test in detectarea acestuia este măsurarea tirotropinei (TSH). Toți copiii cu un rezultat anormal la screening-ul neonatal sunt redirecționați către centrele regionale unde se retestează și se inițiază tratamentul de substituție cu Levotiroxina.
În cazul suspicionare unui hipotiroidism congenital de tip central tratamentul de substituție se va iniția după verificarea integrității axei cortico-suprarenaliene, tratamentul putand agrava insuficienta corticosuprarenaliana.
După confirmarea paraclinică a hipotiroidismului congenital se vor efectua studii imagistice de tip ecografie sau scintigrafie precum și posibila radiografie de genunchi pentru cuantificarea severității hipotiroidismului intrauterin.
Tratamentul cu Levotiroxina este tratamentul de elecție, și personal prefer preparatul solubil deoarece este mult mai ușor de administrat,mult mai ușor de dozat și cu o biodisponibilitate crescută, putând fi administrat și la copiii cu malabsorbție.
Tratamentul trebuie început cat mai curând posibil, nu mai târziu de două săptămâni de la naștere sau imediat ce testarea funcției tiroidiene la un al doilea test de screening confirmă diagnosticul de hipotiroidismul congenital.Scopul initial al tratamentuluieste de a normaliza valorile TSH-lui cat mai rapid și apoi de menținere a valorilor în limitele normalului .
Primele evaluări se vor face la una-doua săptămâni de la începerea tratamentului urmând ca apoi să se facă din două în două săptămâni, până la normalizarea completă a valorii TSH- lui și apoi la 1 până la 3 luni în primul an de viață . Fiecare modificare a dozei sau a preparatului trebuie retestată la 4-6 săptămâni. Recomand evitarea subtratării sau supratratarii in perioada copilăriei.In contrast cu adulții în cazul nou-născuților, infanțiilor sau copiilor, tratamentul poate fi administrat împreună cu mâncare, mult mai important este administrarea la aceeași oră în fiecare zi.
Monitorizarea se face prin dozarea TSH și fT4. Doar în cazul unui hipotiroidismcentral se recomandă și dozarea T3 sau fT3.
Beneficiile screeningului neonatal pentru hipotiroidismul congenital sunt reprezentate de detectarea cat mai rapidă și tratamentul ce poate preveni întârzierea ireversibila a neurodezvoltarii.
Screeningul neonatal aproape a eliminat efectele negative ale deficienței de hormoni tiroidieni asupra creșterii și neurodezvoltării (cretinismul)
✓ Legătura dintre deficitul de iod și afecțiunile glandei tiroide la copii
R: Iodul este un element necesar pentru producerea hormonilor tiroidieni. Organismul nu produce iodul, acesta trebuie preluat din dietă. El se găsește în alimente variate cum ar fi brânza si laptele de vacă, ouăle, iaurtul, iautul inghetat, carne de curcan, sare iodată sau multivitamine conținând iod, pește de apă sărată, alge de mare, lapte de soia, unt de cocos, sos de soia și crustacee, merisoare, capsuni, porumb, fasole verde, cartof, ovaz, linte, quinoa.
În absența iodului nu se pot produce cantitățile necesare de hormoni tiroidieni ceea ce în final conduce la creșterea în volum a tiroidei, gușă, și hipotiroidism cu dizabilități intelectuale, tulburări neuro-cognitive la nou nascutii și copiii ai căror mame au avut un deficit de iod în timpul sarcinii.
La nivel mondial deficitul de iod rămâne cea mai frecventă cauză de creșterea în volum a tiroidei și gușă, iar pe acest fond se pot dezvolta noduli tiroidieni.
Toate femeile gravide sau care alapteaza trebuie să aibă un aport de 250 mcg iod pe zi.
✓ Problemele tiroidei la pubertate sau Hipotiroidismul tranzitoriu
R: O forma de hipotiroidism foarte frecvent intalnita conditiile actuale ale situatiei globale si in contextul pandemiei COVID-19, este hipotiroidismul subclinicdepistat la pacienții cu suprapondere sau obezitate.
Acest tip de hipotiroidism are o prevalenta destul de mare, între 7-23 %, cel mai frecvent fără semne de patologie tiroidiana. Puțini pacienți care prezintă obezitate și niveluri crescute ale TSH au o imagistica ecografica hipoecogena sugestiva de dezorganizare tiroidiana ca urmare a obezității in sine sau ca un marker precoce de tiroidiata autoimunaseronegative.
Totodată, tiroidita autoimuna a fost raportată ca o cauză de sine stătătoare a unei creșteri ușoare a TSH în condițiile obezității infantile.
S-a emis ipoteza creșterii concentrațiilor de TSH ca un mecanism de adaptare menit să crească consumul de energie. În acest sens a fost propusa existenta unei axe adipo-hipotalamo- hipofizo- tiroidiene in care leptina secretata de adipocite poate fi implicata in interconexiunea dintre adipocite si hipotalamus cu tinta de a creste eliberarea de TRH si TSH, si conversia periferica de T4 in T3. Alte ipoteze descriu un grad de inflamatie a parenchimului tiroidian, care poate explica si aspectul hipoecogren non autoimun al tiroidei la ecografie, un defect partial al feedback-ului negativ hipotalamic ca urmare a rezistentei pentru hormonii tiroidieni la nivel hipofizar, pierderea functiei receptorilor pentru TRH sau deficitului de iod.
Scaderea in greutate, cu normalizarea IMC-ului, determina normalizarea valorilor TSH cu eutiroidism si normalizarea ecografica a dezorganizarii parenchimului. Aceasta forma de hipotiroidism subclinic nu necesita tratament de substitutie.Tratamentul cu Levotiroxina nu aduce beneficii asupra reducerii indicelui de masa corporala in acest caz.
✓ Tiroidita autoimuna la copii: simptomatologie și tratament
R: Tiroidita autoimuna reprezinte cea mai comună și cunoscută cauza de patologie tiroidiana la populația pediatrică.Ea apare ca urmare a unor defecte în imunoreglare și a unei cascade de evenimente pornind de la infiltrare limfocitara a tiroidei cu progresie până la distrugere celulară și apoptoză celulară mediată de celulele T și citokine. Aproximativ 70% din riscul dezvoltării patologiei a fost atribuit geneticii cu factorii de mediu ca fiind cel mai important trigger pentru indivizii susceptibili. Prezența la majoritatea pacienților diagnosticați cu tiroidita autoimuna a anticorpilor anti peroxidaza tiroidiana și anti tiroglobulina, fac din acești anticorpimarkeri importanți de diagnostic a unei patologii autoimune.
Anticorpi anti receptor TSH sunt identificați în 18%dintre copiii și adolescenții cu hipotiroidism sever și pot de asemenea identifica o adolescenta care va putea avea un copil cu hipotiroidism congenital indus de prezența anticorpilor blocanti ai receptorului de TSH .
Tiroidita autoimuna se poate asocia frecvent cu alte patologii autoimune de organ. Tiroidita autoimuna se poate prezenta fie ca o variantă gusogena de tip tiroidita Hashimoto sau non-gusogena de tip tiroidita atrofică denumită și mixedem primar .
La populația pediatrică, vârsta cea mai comună prezentării, este în jurul adolescenței însă patologia poate apărea la orice vârstă, fiind foarte rară sub vârsta de un an.
Tiroidita autoimuna este caracterizată de secreția unor anticorpi adresați unei varietăți de antigene specifice tiroidei, dintre care notabile sunt tiroglobulina, peroxidaza tiroidiana, mult mai rar receptor TSH, sodiu/iod cotransportor,si recent pendrina. Factorii de mediu cunoscuți ca triggeri sunt reprezentați de infecții, medicamente (litiu, amiodarona, alfa-interferon), hormoni (estrogeni), iod, seleniu, stress, fumat, și mai recent toxinele din mediul înconjurător.
Tiroidita autoimuna poate fi însoțită de eutiroidism sau dehipotiroidism subclinic sau clinic manifest.
Prezentarea clasică a copiilor cu hipotiroidism manifest este o slabă evoluție pe curbele de creștere cu o curbă de crestere liniară săracă și fără explicație. Unii pacienți se pot prezenta cu o o gușă asimptomatică identificată la unconsult de rutină. Ocazional faza inițială tirotoxică, apărută în urma descărcării de hormoni tiroidieni asociată distrugerii celulare, poate fi o formă de prezentare. În acest caz este nevoie de un diagnostic diferențial cu boala Graves . Rar cele două patologii pot coexista, denumirea fiind Hashitoxicoza.
Măsurarea TSH-ului plasmatic reprezintă cel mai bun test inițial de screening pentru prezența hipotiroidismului primar. In cazul identificării unei valori crescute a TSH-ului se va evalua tiroxina liberă (fT4) pentru a distinge între hipotiroidismul subclinic sau clinic. Demonstrarea diagnosticului de tiroidita autoimuna se face prin identificarea concentrațiilor crescute de anticorpi anti-tiroglobulina și anti peroxidază tiroidiana. Măsurarea anticorpilor anti receptor TSH trebuie luată în considerare la adolescentele cu hipotiroidism sever in vederea unei viitoare sarcini.
Studiile imagistice, ecografia tiroidiana și scintigrafia tiroidiana reprezintă o formă de completare a diagnosticului.
✓ Tratament, gestionare, monitorizare
R: Tratamentul hipotiroidismului constă în administrarea de Levotiroxina (AccuThyrox, Euthyrox) și se inițiază în condițiile unui hipotiroidismclinic manifest. Hipotiroidismul subclinic usor nu necesită tratament de substituție cu Levotiroxina. Hipotiroidismul subclinic se împarte în formă ușoară (grad I) cu TSH cuprins între limita superioară a normalului și 10 mU/L și sever (grad II) când TSH-ul depășește 10 mU/L.
Studii recente efectuate pe cohorte mari de copii și adolescenți diagnosticați cu tiroidita Hashimoto si hipotiroidism subclinic,au raportat un procent de evolutie catre hipotiroidism clinic de aprox. 53% într-o perioadă de 1-5 ani. În contrast, doar 10% din pacienții eutiroidieni au dezvoltat hipotiroidism manifest. 30-45% din pacientii cu un TSH usor peste limita superioara au evoluat catre eutiroidism in cadrul monitorizarii.
Câțiva factori au fost incriminați în evoluția către hipotiroidism: vârsta la prezentare, prezența gușei, TSH si ATPO cu nivele ridicate sau cu evolutie progresiv crescatoare in evolutie. De asemenea, asocierea cu alte patologii autoimmune (Vitiligo, B. Celiaca) sau sindroame genetice (sdr. Down, sdr.Turner) reprezinta un risc crescut de evolutie catre hipotiroidism manifestat clinic.
Urmarirea evolutiei se face pe considerente clinic paraclinice si ecografice. Personal realizez urmarirea la 2-3 luni la depistare apoi la 6 luni si la 1 an in functie de evolutie. In prezenta factorilor de prognostic evolutiv accelerat realizez o urmarire la intervale mai scurte 2 sau 3 luni de zile.